Descripción del proyecto
1. VISION GENERAL. EL PRESENTE PROYECTO PRETENDE ANALIZAR LAS FUENTES DE PELIGRO EN QUE RADICAN LOS ERRORES MEDICOS Y LOS DENOMINADOS GENERICAMENTE EVENTOS ADVERSOS, PARA TRATAR DE DESCUBRIR Y PONER EN PRACTICA LOS MEDIOS O ESTRATEGIAS QUE PODRIAN HABER CONDUCIDO A EVITAR LA MATERIALIZACION DEL RIESGO EN UN RESULTADO LESIVO. APARTE DEL ANALISIS DE LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS DESDE LA PERSPECTIVA INDIVIDUAL DERIVADA DE FALLOS HUMANOS, EL PROYECTO SE CENTRARA FUNDAMENTALMENTE SEGUN LA EXPERIENCIA DE OTROS ESTUDIOS Y APLICACIONES- EN LA PREVENCION DE LA RESPONSABILIDAD DE LAS PROPIAS PERSONAS JURIDICAS A TRAVES DEL ANALISIS DE LOS FALLOS SISTEMICOS Y ORGANIZATIVOS Y SU POSIBLE EVITACION CON MEDIDAS O ESTRATEGIAS DE DIVERSA INDOLE. POR EJEMPLO: DE CARACTER NORMATIVO-REGULADOR (IMPORTANCIA DE LA EXISTENCIA DE LAS NORMAS Y SU CONOCIMIENTO A LOS EFECTOS DE PREVENCION DE RIESGOS), NORMATIVO-SANCIONADOR (SUSTITUCION EN LO POSIBLE DEL EFECTO PREVENTIVO DE LAS PENAS POR LA TAMBIEN PREVENTIVA- APLICACION OPORTUNA DE LAS SANCIONES CIVILES, ADMINISTRATIVAS E INCLUSO DISCIPLINARIAS), Y FINALMENTE, PERO NO POR ELLO MENOS IMPORTANTE, DE CARACTER TECNICO, ESTRUCTURAL Y DE CONTROL. CIERTAMENTE, COMO OBSERVA REASON EN SU OBRA HUMAN ERROR - MODELS AND MANAGEMENT (2000), WE CANNOT CHANGE THE HUMAN CONDITION, BUT WE CAN CHANGE THE CONDITIONS UNDER WHICH HUMANS WORK.2. RELEVANCIA DEL PROBLEMA COMO LINEA DE INVESTIGACION: ENTRE EL 40 Y 50% DE LOS EVENTOS ADVERSOS ES EVITABLE. SEGUN MULTIPLES INFORMES (EJ. INFORME 2000, TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM) ES MUY ELEVADO EL NUMERO DE ERRORES MEDICOS Y EVENTOS ADVERSOS QUE HAN DERIVADO EN DAÑOS GRAVES E INCLUSO LA MUERTE PARA EL PACIENTE, OCASIONANDO ASIMISMO GRAVES CONSECUENCIAS PARA EL SISTEMA SANITARIO (DESPRESTIGIO, PERDIDA DE CONFIANZA EN EL SISTEMA, ETC.) Y MILLONARIAS PERDIDAS PARA LAS ARCAS DEL ESTADO. PERO SEGUN ESAS MISMAS FUENTES, ENTRE EL 40 Y 50% DE LOS EVENTOS ADVERSOS ERA EVITABLE. POR ESO LA INVESTIGACION EN ESTE CAMPO SE CONSIDERA PRIORITARIA POR LA UE EN SUS RECIENTES DECISIONES Y RECOMENDACIONES DEL CONSEJO.3. REALIDAD DEMOSTRADA DE LAS HIPOTESIS DE PARTIDA. A LA PREGUNTA DE SI FRENTE A LAS PENAS Y SANCIONES EXISTEN ADEMAS OTRAS ALTERNATIVAS, POSIBLES Y EFICACES, PARA EVITAR QUE UN FACTOR DE RIESGO DERIVE EN UN RESULTADO LESIVO, HAY QUE RESPONDER QUE SI. SE HA DEMOSTRADO QUE EN EL AMBITO MEDICO SANITARIO LA ACTUACION -ADECUADA Y OPORTUNA- SOBRE LAS FUENTES DE PELIGRO PUEDE EVITAR RESULTADOS LESIVOS.4. HACIA UNA NUEVA CULTURA: APRENDER DE LOS ERRORES (AUS FEHLER LERNEN). ES PRECISO PARTIR DE UN CAMBIO DE ORIENTACION AL HASTA AHORA DOMINANTE: DESDE LA CUESTION DE CULPABILIDAD HACIA EL DESARROLLO DE UNA CULTURA DEL ERROR. NO INTERESA TANTO SABER QUIEN ES EL CULPABLE AL QUE HAY QUE CASTIGAR, CUANTO QUE HA SUCEDIDO, Y POR QUE, PARA QUE NO VUELVA A REPETIRSE.5. OBJETIVOS GENERALES Y EQUIPO DE INVESTIGACION. EXPRESADO AQUI DEFORMA SINOPTICA, EL EQUIPO INTEGRADO POR JURISTAS Y MEDICOS, PRETENDE: (1) ANALIZAR LOS CASOS DE ERRORES MEDICOS EN ESPAÑA (2) SISTEMATIZAR LAS FUENTES DE PELIGRO COMPARATIVAMENTE CON OTROS ESTUDIOS EXTRANJEROS Y ESPAÑOLES (3) ESTUDIAR LAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PUESTAS YA EN PRACTICA EN OTROS PAISES Y EN ESPAÑA (4) APLICAR LA TRANSFERENCIA DE RESULTADOS AL SECTOR SANITARIO MEDIANTE ACCIONES FORMATIVAS O WORKSHOPS Y PROPONER OTRAS APLICACIONES: POR EJEMPLO, COMO PROYECTO PILOTO, EL SISTEMA CIRS (CRITICAL INCIDENT REPORTING SYSTEM). ERECHO MEDICO; ERRORES MEDICOS\ESTRATEGIAS PREVENTIVAS\EVENTOS ADVERSOS